La Tunisie cherche à moderniser son système de santé à l’aide d’un programme qui met l’accent sur les soins préventifs. Toutefois, les pressions accrues exercées sur la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) risquent de limiter le nombre de malades pouvant bénéficier de ce nouveau système.
En août 2015, Saïd Aïdi, le ministère de la Santé sortant, a annoncé un programme de réforme du système de santé public. Les réformes porteront notamment sur les questions de santé publique, des problèmes de dépendance aux maladies chroniques, telles que le diabète, l’hypertension et le cancer.
Le programme fait également la promotion de l’innovation dans le domaine des soins, comme l’usage de la télémédecine – soit le recours aux nouvelles technologies pour diagnostiquer et soigner les malades à distance – dans le but de simplifier les procédures. De plus, une enveloppe de 80 millions de dinars (32,3 millions d’euros) a été débloquée pour la numérisation et l’archivage des dossiers médicaux. Lors d’une conférence en mars dernier, Faouzi Mehdi, chef de cabinet au ministère de la Santé, a fait part de la création d’un système de dispensation automatisé des médicaments afin d’alléger les dépenses.
Parallèlement, le programme cherche à consolider le système de santé. En effet, les services sanitaires, dont les hôpitaux, les unités d’enseignement et les dispensaires, sont restructurés sur le plan régional et bénéficieront de plus de ressources et d’une plus grande autonomie opérationnelle. Chaque territoire disposera de divers établissements et médecins spécialisés, ce qui devrait parer au manque d'effectifs dans les régions rurales. A compter de 2014, on comptait 3,5 médecins pour 1 000 habitants à Tunis, mais ce chiffre chute à 0,4 pour 1 000 habitants dans les gouvernorats de Kasserine ou de Sidi Bouzid.
L’été dernier, M. Aïdi a expliqué à OBG que la restructuration territoriale était indispensable au renforcement du secteur de la santé : « l’objectif à long terme est le traitement de plus de 90 % des cas cliniques dans chacun des groupes territoriaux. Chaque groupement territorial aura besoin d’une gamme complète d’établissements et de médecins spécialisés. Cela permettra de réduire l’encombrement, en particulier, pour les patients souffrant de pathologies graves. »
Enfin, les réformes visent à accroître la qualité et les normes des soins de santé par le biais de formations professionnelles ainsi qu’à améliorer la gouvernance politique et la gestion des finances.
Le programme de réforme devrait aider à améliorer considérablement le rendement du secteur de la santé alors que la structure de financement actuellement en place subit une pression croissante à mesure que le nombre de patients augmente.
Créée en 2014, la CNAM tend à offrir une couverture universelle en matière de soins prodigués dans des établissements privés et publics. Cependant, à l’occasion d’une entrevue avec les médias locaux l’année dernière, M. Aïdi a souligné que le financement du secteur de la santé subissait une forte pression dans la mesure où le nombre de personnes recevant des soins gratuits ou subventionnés avait doublé depuis 2011.
En mars dernier, Younes Ben Jamaâ, le porte-parole de la CNAM, a déclaré à la presse locale que l’organisme avait accumulé une dette de 1,4 milliard de dinars (565,9 millions d’euros), dû en partie à des retards enregistrés au niveau des versements des contributions de la sécurité sociale et de la caisse des retraites.
La Caisse peine à tenir les échéances de paiement vis-à-vis notamment des pharmacies. D’après des déclarations de Rached Gara Ali, secrétaire général du Syndicat des pharmaciens d'officine de Tunisie (SPOT), la dette envers les pharmacies s’élevait à environ 40 millions de dinars (16,2 millions d’euros) l’été dernier. Toutefois, elle aurait depuis chuté pour s’établir à 3 millions de dinars (1,2 million d’euros).
La pression exercée sur la CNAM est en partie liée à la forte demande, mais également aux investissements dans les soins de santé publique qui ont accru à un rythme plus lent que la demande depuis la fin des années 1990, ce qui a incité les Tunisiens à se tourner plus nombreux vers les établissements privés.
Selon les chiffres avancés par le ministère de la Santé, de 2005 à 2013, l’ensemble des dépenses annuelles dans le secteur de la santé ont doublé pour atteindre les 5 milliards de dinars (2 milliards d’euros), soit 7,1 % du produit intérieur brut (PIB) : 37 % de ces dépenses ont été assumées par les citoyens tunisiens, 35 % par la CNAM et 28 % directement par le gouvernement. Ainsi, les dépenses publiques dans le secteur de la santé représentent environ 4,4 % du PIB, un pourcentage légèrement inférieur à celui enregistré dans des pays similaires (5 %).
Par conséquent, les établissements privés sont de plus en plus prisés et les acteurs du secteur réclament une assurance santé plus complète. Si davantage de soins étaient pris en charge par la CNAM, cela assurerait une meilleure protection des individus face aux dépenses de santé imprévues. Par exemple, les dépenses de santé liées à la maternité dans un établissement privé sont, dans la plupart des cas, partiellement prises en charge par la CNAM. Toutefois, cette dernière ne couvre pas les dépenses liées aux naissances prématurées – des coûts qui sont plus élevés que les naissances à terme. Ainsi, si la couverture était étendue à tous les types d’accouchements, le secteur n’aurait plus à exiger des garanties d'admission permettant d'éviter les risques de non-paiement.
« En Tunisie, le poids du secteur privé dans le système de santé dépend d’une politique favorable du gouvernement et d’un élargissement de l'assurance santé », a conclu Mourad Kharouf, directeur général de la polyclinique Les Jasmins.
Reforms to Tunisia’s health care system are under way with a modernisation programme aimed at encouraging preventive care, although increased pressure on the national insurance fund may constrain the number of patients who benefit from the changes.
In August 2015 Saïd Aïdi, then-minister of health, announced a reform programme for the public health care system. According to Aïdi, the reforms will focus on prevention of public health issues, ranging from addiction to chronic diseases, such as diabetes, hypertension and cancer, among other things.
Another component of the reform programme is the promotion of innovation in the health care sector, such as the use of telemedicine – the practice of using IT to diagnose and treat patients remotely – which is expected to streamline procedures. Furthermore, a TD80m (€32.3m) fund has been earmarked for the digitalisation and archiving of medical records while an automated prescription delivery system will be created to help rationalise pharmaceuticals-related spending, Faouzi Mehdi, chief of staff at the Ministry of Health, said during a conference in March.
Meanwhile, the programme also aims to consolidate the public health care system. Health services – including hospitals, teaching units and primary care clinics – are being reorganised into regional clusters with expanded resources and increased operational autonomy. Each cluster will offer a range of specialised establishments and doctors, which should go some way to addressing understaffing in rural areas. As of 2014 there were 3.5 doctors per 1000 people in Tunis, but only 0.4 per 1000 in the inland governorates of Kasserine or Sidi Bouzid.
Speaking with OBG last summer, Aïdï explained the clusters as being crucial to improving efficiency, noting that “the long-term objective is for more than 90% of clinical cases to be addressed in each of the territorial clusters. Each territorial cluster will need to have a full range of specialised establishments and doctors. This will reduce congestion, particularly for those patients suffering from severe pathologies.”
Finally, the reforms intend to strengthen the quality and standards of public health care through vocational training, while also improving institutional governance and financial management.
The reforms should help significantly improve the performance of the health care sector, although the current mechanism for funding is coming under increasing pressure as the patient population expands.
Created in 2004 Tunisia’s National Health Insurance Fund (Caisse Nationale d’Assurance Maladie, CNAM) aims to provide universal coverage on treatment delivered in both public and private health care institutions. However, in an interview with local media late last year, Aïdi said that Tunisia’s health financing system was under pressure from a doubling in the population receiving free or reduced benefits since 2011.
The spokesperson for the CNAM, Younes Ben Jamaâ, told local press in March of this year that the institution had accumulated debts of up to TD1.4bn (€565.9m), in part due to delayed transfers from the country’s social security and retirement funds.
This has caused the fund to face difficulties in meeting payment schedules for pharmacies, for example. According to statements by Rached Gara Ali, secretary-general of the Association of Private Pharmacy Owners, outstanding debt owed to pharmacies was around TD40m (€16.2m) as of last summer, although that has reportedly come down in the months since to TD3m (€1.2m).
The pressure on the CNAM is in part due to high demand, but also due to the fact that public health care investments have increased at a lower rate than demand since the late 1990s, which has pushed more Tunisians towards private facilities.
The eight years leading to 2013 saw total annual health care spending double to reach TD5bn (€2bn), equivalent to 7.1% of GDP, according to Ministry of Health figures. Of this total, 37% of costs were assumed by Tunisian households, 35% by the CNAM and 28% directly by the government. This means that public spending on health accounts for roughly 4.4% of GDP, which is slightly lower than peer economies at around 5%.
As a result, private facilities are becoming more popular and sector stakeholders are calling for more comprehensive health insurance coverage. Broadening the types of care covered under the CNAM could also better protect individuals who find it difficult to pay for unforeseen medical costs. For example, the CNAM partially covers birth-related health expenses at private facilities, yet does not cover costs related to premature births, which are much higher. If coverage were to be extended to all types of deliveries, the private sector would also no longer need to worry about requiring downpayments at admission to protect themselves again the risk of non-payment.
“The growth of the private sector’s role in Tunisia’s health care system depends on favourable public policy and on the expansion of health insurance coverage,” Mourad Kharouf, general manager of Polyclinique Les Jasmins, told OBG.
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